手術(shù)室的骨科醫(yī)護(hù)人員，最關(guān)注的問題莫過于C型臂的輻射問題。本文用通俗易懂的語言，為大家講解C型臂在手術(shù)室的輻射防護(hù)問題，供大家學(xué)習(xí)參考。
文章主要涉及
1、相關(guān)法規(guī)
2、輻射損傷
3、對手術(shù)室外公眾的保護(hù)
4、放射從業(yè)人員的法律保護(hù)要點(diǎn)
5、手術(shù)室射線分布
6、減少自身射線
7、減少C型臂發(fā)射的射線
1，相關(guān)法規(guī)
輻射防護(hù)可參照的法規(guī)有。
1.1、GB18871-2002 《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》
1.2、GBZ 130-2013 《醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)要求》
（大家重點(diǎn)看看GBZ 130-2013 《醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)要求》，其中規(guī)定了醫(yī)院的責(zé)任，手術(shù)室防護(hù)要求，醫(yī)生的輻射防護(hù)培訓(xùn)，體檢，建檔，輻射監(jiān)控等內(nèi)容。）
2.輻射損傷
提到輻射，因?yàn)槟吧钥只拧?/p>
其實(shí)無論是手機(jī)，家電，X光機(jī)乃至核電站，都有輻射。輻射分為電磁輻射和電離輻射。電磁輻射的損傷相對電離輻射來說是很輕微的，如手機(jī)的輻射，家電的輻射都可歸為電磁輻射。但是電離輻射不同，是一定會(huì)導(dǎo)致人體傷害的。
手術(shù)室使用的C型臂發(fā)出的X射線就是電離輻射。
人體的生物效應(yīng)：具有穿透性的射線進(jìn)入人體，與體內(nèi)細(xì)胞發(fā)生電離，電離產(chǎn)生的離子侵蝕有機(jī)分子，如蛋白質(zhì)、核酸和酶等構(gòu)成細(xì)胞組織的主要成份，它們遭到破壞，會(huì)導(dǎo)致人體細(xì)胞受到不同程度的損傷、抑制或通過遺傳變異影響下一代，嚴(yán)重的可以使細(xì)胞死亡，這種現(xiàn)象稱為X射線的生物效應(yīng)。這是人體受電離輻射損傷的原因，X射線的生物效應(yīng)也可充分應(yīng)用在腫瘤放射治療中。
人體細(xì)胞越活躍的組織或器官越容易受到影響。比如小孩，成年人的各種腺體如性腺，甲狀腺等，骨髓。另外，眼睛受到X射線的照射會(huì)導(dǎo)致晶狀體受損。因此可見，人體各部位的特性不同，對X射線的敏感度也不同。
3、對手術(shù)室外人員的保護(hù) (參見GBZ130-201)
依據(jù)國家的法規(guī)，對X光機(jī)等射線裝置進(jìn)行嚴(yán)格管控。
為了保護(hù)手術(shù)室外的公眾（其他醫(yī)護(hù)人員和其他人），手術(shù)室應(yīng)該具備相當(dāng)于1mm鉛當(dāng)量的屏蔽能力。可以通過在墻上貼鉛，也可以用鋇水泥涂層，也可以用一定厚度的水泥、磚等防護(hù)。完工后相關(guān)部門驗(yàn)收合格后方可啟用，這是醫(yī)院的責(zé)任。
4、放射從業(yè)人員的法律保護(hù)要點(diǎn)
放射性的防護(hù)培訓(xùn)歸環(huán)保部。執(zhí)行衛(wèi)生部第55號令《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》法規(guī)的重點(diǎn)是：
a.醫(yī)院要提供合格的機(jī)器、場所（帶防護(hù)的手術(shù)室）和防護(hù)裝置
b.醫(yī)院要讓放射從業(yè)人員培訓(xùn)，拿到上崗證《放射工作人員證》
c.醫(yī)院要讓放射從業(yè)人員接受個(gè)人劑量檢測（工作時(shí)佩戴劑量表）
d.醫(yī)院要建立和終身保存?zhèn)�人劑量檢測檔案
使用C形臂的手術(shù)室的所有工作人員都應(yīng)該算是放射工作人員。
嚴(yán)格按照國家的各項(xiàng)法規(guī)從事放射工作是安全的。存在個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能完全按照法規(guī)執(zhí)行，一旦發(fā)生相關(guān)人員因輻射傷害問題，醫(yī)院將面臨嚴(yán)厲處罰。
個(gè)人劑量監(jiān)測的規(guī)定是：每個(gè)季度要檢測受到的輻射劑量。（規(guī)定的職業(yè)照射連續(xù)5年年平均有效劑量為20mSv，任何一年的有效劑量不大于50mSv，普通人的年有效劑量不大于1mSv，季度檢測超過了平均值，應(yīng)暫時(shí)脫離射線照射的崗位。職業(yè)體檢中比較容易查出來白細(xì)胞減少，如果出現(xiàn)了白細(xì)胞含量低于放射從業(yè)人員的限制后應(yīng)該復(fù)查，復(fù)查還低，應(yīng)該暫時(shí)脫離射線崗位。）
5.手術(shù)室射線分布
x線設(shè)備操作人員要做好有效的射線防護(hù)，對手術(shù)室中C形臂發(fā)出的射線和散射線分布做到心中有數(shù)。
5.1 C形臂機(jī)器本身的射線防護(hù)C形臂的射線相關(guān)屏蔽措施如圖
C形臂在設(shè)計(jì)生產(chǎn)時(shí)要符合相關(guān)法規(guī)，在射線安全方面主要有：
漏射線：球管外壁+限束器必須對射線有屏蔽作用，除射線窗口外泄露的射線不得大于規(guī)定值
初級防護(hù)屏蔽：增強(qiáng)器外壁必須對射線有屏蔽作用，經(jīng)過增強(qiáng)器外壁穿透的射線和進(jìn)入增強(qiáng)器的射線比值不得大于一個(gè)數(shù)值。
這些規(guī)定約束了廠家，在C形臂出廠前對漏射線和初級防護(hù)屏蔽進(jìn)行檢測。
5.2 C形臂發(fā)出的射線，當(dāng)射線束中不包含任何病人和物品時(shí)，可以認(rèn)為球管發(fā)出的射線都打到增強(qiáng)器內(nèi)部并被吸收了，旁邊的工作人員吸收的射線很少。但是正常使用中，C形臂發(fā)出的射線經(jīng)過病人身體后，只有大約1%的射線可以穿透人體并到達(dá)增強(qiáng)器表面。
5.3 射線進(jìn)入人體后，1%穿透人體進(jìn)入增強(qiáng)器，80%-90%的射線被病人吸收，10%-20%的射線被人體散射。
手術(shù)室相關(guān)人員受到的射線傷害便來自這10%-20%的散射線。和病人相比，醫(yī)生們受到的輻射傷害比較少，鑒于天天處于輻射環(huán)境，因此必須做好保護(hù)。
注意：
散射線大部分都是朝向射線來的方向，也就是球管的方向。利用好這點(diǎn)可以有效避免射線傷害。
5.4二次散射線
射線是光子，具有直線傳播的特性。在手術(shù)室安放一個(gè)鉛屏風(fēng)，出射線時(shí)大家躲到屏風(fēng)后面，是不是就安全了呢？答案是未必！！！下圖可以看出，0.5mm當(dāng)量的鉛屏風(fēng)可以有效的衰減掉病人身體散射的絕大部分散射線，但是在實(shí)驗(yàn)室使用3mm鉛當(dāng)量的屏風(fēng)，屏風(fēng)后面還是可以測到射線，這是怎么回事的？分析認(rèn)為，這些散射線來自散射線碰到手術(shù)室內(nèi)的物體表面后激發(fā)出的散射線，這些散射線比較少，但確實(shí)存在。因此提醒大家，單面防護(hù)不完全，個(gè)人的防護(hù)最好是全方位的。
5.5 X射線束的平方反比定律
發(fā)射射線的焦點(diǎn)很小，發(fā)出的射線是呈放射狀。射線的強(qiáng)度（單位面積上的X光子數(shù)量）會(huì)隨著離焦點(diǎn)越遠(yuǎn)而變小，其強(qiáng)度遵循和焦點(diǎn)的距離呈平方反比關(guān)系，射線在三個(gè)位置覆蓋的面積不同，因此射線的強(qiáng)度隨著面積的增大而減小。而面積的大小和邊長是平方關(guān)系，邊長和距離（與焦點(diǎn)）又是正比關(guān)系。可以用手電筒做個(gè)比喻。用手電筒照1米遠(yuǎn)的地方，可以看到光斑很亮，但你照射5米遠(yuǎn)的地方，明顯沒有那么亮了。這就是5米遠(yuǎn)的地方單位面積的光線少了很多的緣故。
5.6 散射線的分布
病人身體激發(fā)出來的散射線分布主要是偏向球管方向，隨著距離病人身體射線束穿過部分越遠(yuǎn)，射線強(qiáng)度就越小。在C型臂的手冊中都會(huì)給出病人附近一個(gè)區(qū)域的散射線立面分布圖（又叫站位圖）。球管在床下，在床邊掛了鉛簾后，散射線能被大幅度降低。
6、減少自身射線
這一節(jié)主要介紹手術(shù)室的人員通過自身防護(hù)來減少自身受到的輻射。
個(gè)體防護(hù)遵循防護(hù)最優(yōu)化原則，ALARA (as low as reasonably achievable)。也就是盡您最大的努力來減少自身受到的輻射。
個(gè)人防護(hù)的三個(gè)基本方法是：時(shí)間防護(hù)，距離防護(hù)，屏蔽
6.1 時(shí)間防護(hù)
由于電離輻射對人體的傷害具有累積效應(yīng)，因此減少接受輻照的時(shí)間可以降低輻射傷害。
6.2 距離防護(hù)
小節(jié)5.5中講到射線衰減的平方反比定律，因此我們可以利用距離來防護(hù)，站得距離病人越遠(yuǎn)越好。和距離病人被照部位0.5米的位置相比，距離病人1米時(shí)輻射劑量只有其四分之一，距離病人1.5米時(shí)輻射劑量只有九分之一。如果一定要呆在手術(shù)室，那么躲到距離病人最遠(yuǎn)的地方輻射最小。如果球管和增強(qiáng)器是水平放置，那么應(yīng)該站到增強(qiáng)器那一邊，并且距離越遠(yuǎn)越好。
6.3 屏蔽
個(gè)人防護(hù)中最有效的是采用各種屏蔽設(shè)施和用具來吸收射線，減少進(jìn)入人體的射線量。包括了手術(shù)室內(nèi)的各種防護(hù)設(shè)備和個(gè)人穿戴的防護(hù)設(shè)備。手術(shù)室處于輻射范圍內(nèi)的每個(gè)人都應(yīng)該要穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如鉛衣。鉛衣是常見的個(gè)人防護(hù)裝備，鉛當(dāng)量有0.25mm、0.35mm和0.5mm等。
6.4 個(gè)人劑量監(jiān)測
個(gè)人劑量監(jiān)測就是監(jiān)測在工作中受到的輻射劑量。常見的是佩戴劑量儀。這些劑量儀佩戴一段時(shí)間后需要送到監(jiān)管部門去測量累積的劑量。送檢周期根據(jù)工作性質(zhì)，最大不超過3個(gè)月。醫(yī)院要建立每個(gè)放射從業(yè)人員的檔案，記錄從業(yè)以來的所有劑量。
劑量儀應(yīng)該佩戴在左前方衣領(lǐng)上。如果穿了鉛衣，應(yīng)該佩戴在鉛衣里面。
7. 減少C形臂發(fā)出的射線
一直以來，很多醫(yī)護(hù)人員在使用C形臂時(shí)基本上只操作：開機(jī)--曝光看圖--關(guān)機(jī)。
考慮到這種情況，許多廠家圖像處理功能都實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化。但是一些降低輻射劑量的操作還是需要配合手動(dòng)操作的！希望降低自身輻射劑量的讀者，請仔細(xì)閱讀下面各小節(jié)內(nèi)容并應(yīng)用到實(shí)際工作中！這些操作可以有效降低劑量！
7.1 C形臂和病人擺位
通過調(diào)整病人和C型臂的相互位置來降低劑量和散射線。
78.1.1正位時(shí)球管放床下前面章節(jié)說到手術(shù)室里的散射線大部分都會(huì)朝向球管方向，因此把球管置于床下，配合床旁的鉛簾，可以將絕大部分散射線吸收，減少了輻射到手術(shù)室其他地方的散射線。如果使用球管在上，增強(qiáng)器在下的擺位，那么絕大部分散射線會(huì)射線空中和四面，很難屏蔽，導(dǎo)致手術(shù)室人員受輻射照射劑量增加。
7.1.2側(cè)位時(shí)球管朝向沒有人的那一邊，大家站到增強(qiáng)器一邊，原理同上。
7.1.3 病人盡量貼近增強(qiáng)器 ，這樣可以大大降低焦點(diǎn)導(dǎo)致的圖像質(zhì)量下降，使圖像更清晰。病人靠近增強(qiáng)器必然遠(yuǎn)離球管，使達(dá)到病人的射線強(qiáng)度降低，同時(shí)也減小了散射輻射。
7.1.4 透視的部位對準(zhǔn)增強(qiáng)器中心，這是通用原則，適用于所有的機(jī)器。不對準(zhǔn)中心，很可能導(dǎo)致成像偏黑甚至出現(xiàn)廢片，出現(xiàn)廢片也就意味著接受了無用的曝光。C形臂有個(gè)自動(dòng)曝光功能，開機(jī)后擺好病人，開始曝光，機(jī)器會(huì)自動(dòng)根據(jù)圖像的亮度調(diào)節(jié)kV和mA達(dá)到一個(gè)合適的穩(wěn)定值，此時(shí)圖像較好。自動(dòng)曝光有點(diǎn)類似相機(jī)的自動(dòng)對焦功能中。大部分的C臂的圖像亮度提取都是在圖像的中心區(qū)域（直徑中心40%~70%），如果病人擺放居中，成像較好，但是一旦擺偏了，就有可能導(dǎo)致kV和mA調(diào)節(jié)失常，出現(xiàn)過暗的圖像。特別是拍脊柱側(cè)位時(shí)要注意，不能簡單的把背部棘突對準(zhǔn)增強(qiáng)器中心，而應(yīng)該是預(yù)想一下椎體位置，把椎體部位對到增強(qiáng)器中心，保證人體覆蓋了至少在50%~70%左右的中心位置。否則有可能出現(xiàn)廢片，類似相機(jī)對焦對偏了。下圖中腰椎的位置片分布是某機(jī)器的脊柱側(cè)位正常片，側(cè)位偏離中心后偏暗圖像以及和側(cè)位嚴(yán)重偏離中心后導(dǎo)致的廢片。
7.2 減少射線強(qiáng)度（劑量）的技巧
在C型臂應(yīng)用中對X射線成像有一個(gè)原則：剛好夠用。也就是圖像質(zhì)量不用追求完美，而應(yīng)該是根據(jù)手術(shù)需求，剛好夠用能滿足手術(shù)需求即可。這是因?yàn)閷τ谕慌_(tái)C形臂來說，高質(zhì)量的圖像意味著更高的射線劑量，也就會(huì)產(chǎn)生更多的散射線。怎么獲得剛好夠用的圖像呢？如果機(jī)器有Low Dose模式，可以直接使用，即使使用Low Dose模式也比40萬像素機(jī)器圖像質(zhì)量好。
7.2.1 第一張圖像的曝光時(shí)間要足夠長 這是因?yàn)镃形臂的自動(dòng)曝光有一個(gè)穩(wěn)定過程，由于球管燈絲的響應(yīng)很慢，要完成kV 和mA的穩(wěn)定需要1~3秒，大家平時(shí)可能注意到過：有的機(jī)器第一腳曝光時(shí)，圖像會(huì)明暗閃幾下才穩(wěn)定；有的機(jī)器1-3秒才出圖像，這是把kV和mA調(diào)節(jié)過程中的圖像隱藏了，等到圖像穩(wěn)定后才顯示出來第一幅圖像。因此，為了使機(jī)器圖像穩(wěn)定，手術(shù)的第一次曝光應(yīng)該大于2s，此時(shí)的kV和mA才比較合適，獲得的圖像才會(huì)比較好。如果在kV mA還沒有穩(wěn)定時(shí)就停止曝光，得到的圖像可能會(huì)偏暗，或偏亮。
7.2.2手動(dòng)把mA降低 這個(gè)方法據(jù)說在個(gè)別醫(yī)院用得比較多，當(dāng)前面說的kV 和mA穩(wěn)定后，得到的圖像質(zhì)量很好，此時(shí)可以保持kV不變，手動(dòng)把mA降低。
7.3 縮短曝光時(shí)間的技巧
在手術(shù)過程中，大家都想用最短的時(shí)間曝光，從而降低散射線的量。許多醫(yī)生曝光時(shí)經(jīng)常快速點(diǎn)一下曝光開關(guān)，過快的動(dòng)作導(dǎo)致曝光時(shí)間過短，導(dǎo)致廢片比例過高，反而多吃射線。
小節(jié) 7.2中提到第一次曝光時(shí)間要足夠長，這點(diǎn)是必須的。完成第一次曝光，得到了清晰的圖像后：
1. 切換到手動(dòng)kV mA模式。由于自動(dòng)曝光模式下，每一次曝光都可能會(huì)有kV mA的微調(diào)，會(huì)出現(xiàn)圖像亮度波動(dòng)，因此切換到手動(dòng)后就可以保證kV mA不會(huì)進(jìn)入調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)，每次曝光的圖像都會(huì)是相同亮度。
2.手動(dòng)kVmA模式下再切換到脈沖模式的1pps（每秒1次脈沖）一般1PPS模式的每次曝光脈沖寬度為50mS左右，由于有950mS的等待時(shí)間，因此大夫有足夠時(shí)間在下次脈沖來臨前抬起腳開關(guān)。由于獲得的數(shù)據(jù)變少，故不能實(shí)現(xiàn)多幀圖像做平均降噪，圖像噪點(diǎn)偏多。這樣曝光，在離病人1米遠(yuǎn)處散射線劑量是連續(xù)透視時(shí)的三分之一。
如果需要在進(jìn)針時(shí)實(shí)時(shí)觀察，需要連續(xù)透視，這時(shí)可以考慮使用8PPS（降低60%的劑量）而不影響手術(shù)。
7.4 其他減少散射線的方法
1. 使用限束器（Collimator） 現(xiàn)在的C形臂幾乎都裝了限束器。醫(yī)生朋友可以根據(jù)病人投照部位的大小調(diào)整限束器，比如做腕關(guān)節(jié)可以關(guān)小虹膜限束器，這樣關(guān)小后，進(jìn)入人體的射線面積就小了，因而散射線也會(huì)小。現(xiàn)在有的C形臂具有Preview功能，也就是不用曝光，就可以在圖像上看到限束器的位置指示，因此可以方便調(diào)節(jié)。
2.使用可拆卸濾線柵和可拆卸濾過。現(xiàn)在歐洲有的國家強(qiáng)制要求用在兒科的C形臂需要配可拆卸濾線柵和可拆卸濾過。當(dāng)對兒童或很瘦的病人做手術(shù)時(shí)，可以把濾線柵卸下來，并增加過濾，這樣可以大大的降低射線劑量，保守估計(jì)可以降低3倍以上，而圖像質(zhì)量下降不會(huì)太多。